Otázku „Je vodovodní voda vhodná pro kojence?" si pokládá v názvu autor článku MUDr. František Kožíšek, CSc. ze Státního zdravotního ústavu v Praze v časopisu SOVAK (Časopis oboru vodovodů a kanalizací 11/2005, strana 29-31) a v zápětí na ni odpovídá (zkráceno):
Dlouhá léta - přesně od roku 1959 do dubna 2004 - u nás existovalo jediné kritérium, zda pitná voda je či není vhodná pro kojence. Tímto kritériem byl obsah dusičnanů do limitu 15 mg/l. Vyhláška č. 252/2004 Sb. v platném znění, kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody, však tento „kojenecký limit" vypustila. Z hlediska současných vědomostí nemá dusičnanový limit 15 mg/l odůvodnění, protože doporučená limitní hodnota Světové zdravotnické organizace (WHO) ve výši 50 mg/l, kterou přebírá EU i ČR je stanovena právě s ohledem na riziko kojenecké methemoglobinémie.
Toto stanovisko se opírá nejen o doporučení WHO, ale i americké agentury pro životní prostředí (U.S. EPA), jejíž limit pro kojeneckou methemoglobinémii je 10 mg N-NO3/l čili 44 mg dusičnanů (NO3) na litr. Vedle obsahu dusičnanů je samozřejmě nutné podle vyhlášky č. 252/2004 Sb. brát v úvahu i souběžnou hodnotu dusitanů, protože obě látky mají (v konečně fázi) obdobný účinek. Podle součtového pravidla musí být dodržena podmínka, aby součet poměrů zjištěného obsahu dusičnanů v mg/l děleného 50 a zjištěného obsahu dusitanů v mg/l děleného 3 byl menší nebo rovný 1:
Kdusičnany/50 + Kdusitany/3 ≤ 1
kde K je naměřená hodnota dusičnanů (dusitanů) v pitné vodě.
Primárně zdravotně rizikové ukazatele s nejvyšší mezní hodnotou mají sice limitní hodnoty počítány pro hmotnost dospělého člověka, při výpočtu se ale vychází z hodnoty bezpečné denní dávky (tzv. tolerable daily intake), která je stanovena s ohledem na účinek na nejcitlivější subpopulaci a s použitím vysokých bezpečnostních faktorů. Proto WHO i Evropská komise zastávají názor, že limity pro pitnou vodu jsou bezpečné i pro kojence.
Díky obsahu některých přirozených součástí je pro kojence méně vhodná. Jedná se o některé ukazatele s mezní hodnotou, kde limity nejsou vždy stanoveny z hlediska zdravotního, ale technického nebo senzorického: rozpuštěné látky, sodík, hořčík, vápník, sírany, fluoridy apod.
Vyšší obsah rozpuštěných látek (RL) vede k vyšší osmotické zátěži ledvin kojence.
Proto se doporučují následující hodnoty vybraných přirozených součásti pitné vody jako vhodné pro použití pro kojence (viz tabulka). Pro ilustraci jsou uvedeny hodnoty v pitné vodě z ÚV Znojmo.
|
Ukazatel |
Vhodný obsah [mg/l] |
ÚV Znojmo [mg/l] |
|
RL - rozpuštěné látky |
< 500 |
180 - 368 |
|
Ca2+ - vápník |
< 60 (max. 100) |
40 - 58 |
|
Mg2+ - hořčík |
< 30 (max. 50) |
7 - 19 |
|
Na+ - sodík |
< 20 (max. 25) |
13 |
|
Cl- - chloridy |
(*) |
20 - 30 |
|
SO4-2 - sírany |
(*) |
80 - 100 |
|
F- - fluoridy |
< 0,3 (max. 0.7) |
max. 0.4 |
|
NO3- - dusičnany |
< 10 (15) (**) |
9 - 35 |
|
Poznámky: (*) Dostupné údaje neumožňují zatím pro chloridy a sírany definovat jejich vhodný obsah ve vodě z hlediska kojenecké výživy Jejich určitá minimální koncentrace je obecně ve vodě žádoucí z chuťových důvodů i pro zachování určité minimální mineralizace, jejich horní hranici je možné jen odhadnout vzhledem k vhodnému obsahu všech rozpuštěných látek. Mohla by být méně než 50 mg/l. (**) Uvedená hodnota není stanovena na základě rizika methemoglobinémie. ale možného rizika jiného chronického účinku (diabetů l typu), který naznačují některé epidemiologické studie. Nejde však dosud o obecné přijímaný závěr, navíc se předpokládá několikaletá expozice, takže nejde o specifické riziko pro kojence. Hodnota je navržena z hlediska předběžně opatrnosti. |
||
Jedná se o doporučené hodnoty a v žádném případě to neznamená, že pokud se pitná voda v některém ukazateli odchyluje, není pro kojence bezpečná. Jestliže je však voda použita pro přípravu ostatní kojenecké stravy (čaje, polévky apod.), musí mít určitou minimální mineralizaci. V USA byly popsány případy hyponatrémie (akutní nedostatek sodíku v krvi spojený s těžkými stavy jako otoky mozku, křeče a metabolická acidóza) kojenců, kterým byla strava připravovaná z destilované, nebo velmi nízko mineralizované vody. Nízký obsah hořčíku ve vodě je zase spojen se zvýšeným rizikem syndromu náhlého úmrtí kojenců. Proto může být používání destilované nebo reverzně osmotické vody u kojenců nebezpečné. Pitná voda z vodovodu však má vždy určitý obsah minerálních látek.
Je výrobce/distributor vody schopen spotřebiteli garantovat, že distribuovaná nezávadná voda má na i na kohoutku u spotřebitele vyhovující jakost - že voda nezměnila svou kvalitu v důsledku stagnace v domovních rozvodech (mikrobiologie, olovo, měď)?
Takové věci se pochopitelně garantují obtížně. Jak se proto vypořádat s nejistotou garance? Při nejistotě v prvním případě lze pro jistotu doporučit převaření vody (které řeší nejen mikrobiologii, ale i zbytkový volný chlor), ale jen krátce (< 1 min), aby nedošlo ke zkoncentrování přítomných látek.
Jestliže uvádíme, že pitná voda je bezpečná i pro kojence, proč potom máme zvláštní kategorii balených vod - vodu kojeneckou (vyhl. 275/2004 Sb.)?
Projekt balené kojenecké vody vznikal v letech 1980-1990, v době, kdy na řadě míst republiky nebyla voda pro kojence vhodná a bezpečná a jako alternativa byly dostupné jen balené minerální vody, které však nevyhovovaly vysokým obsahem rozpuštěných látek i některých toxických prvků. Konečně stav, kdy voda (ať už z domovní studny nebo z některých vodovodů s udělenou výjimkou) není vhodná pro kojence, existuje v některých místech dodnes, a je proto důležité mít k dispozici náhradní řešení. Je to voda, která má limitní hodnoty pro většinu ukazatelů nastaveny přísněji než pitná voda, a proto zaručuje jakýsi vyšší standard, který (v porovnaní s vodou pitnou) sice nehraje roli při krátkodobém užití (měsíce, roky), ale v některých případech pravděpodobně poskytuje déle vyšší ochranu vůči riziku některých chronických onemocnění, které se mohou projevit po dlouhodobém užití (v řádu let až desetiletí) méně kvalitní vody.
Závěrem k této problematice můžeme říci:
- Pokud voda odpovídá ve všech ukazatelích požadavkům na pitnou vodu, je bezpečná i pro kojence. To je stanovisko nejen odborné ale i právní, protože zákon o ochraně veřejného zdraví ani prováděcí vyhláška č. 252/2004 Sb. neříkají, že by pitná voda nebyla pro nějakou skupinu obyvatel vhodná či bezpečná.
- Pokud má pitná voda obsah RL > 500 mg/l, Na > 25 mg/l, F > 0,7 mg/l nebo Mg > 50 mg/l, může hygienický orgán doporučit pro kojence používat (částečně) kojeneckou vodu balenou.
Balená kojenecká voda poskytuje vyšší stupeň ochrany: její použití ve srovnání s pitnou vodou by se dalo přirovnat k používání biopotravin a konvenčně pěstovaných potravin - i konvenční potraviny jsou považovány za bezpečné, ale biopotraviny představují vyšší stupeň kvality. Rozdílné legislativní požadavky na kvalitu pitné vody a balené kojenecké vody však nemusí vždy znamenat rozdíl v reálné kvalitě.
Tolik z článku MUDr. Kožíška.
časopis SOVAK MUDr. Kožíšek - celý článek ke stažení