Lze pitnou vodu /dodávanou VAS/ používat pro kojence ?

Otázku „Je vodovodní voda vhodná pro kojence?" si pokládá v názvu autor článku MUDr. František Kožíšek, CSc. ze Státního zdravotního ústavu v Praze v  časopisu SOVAK (Časopis oboru vodovodů a kanalizací 11/2005, strana 29-31) a v zápětí na ni odpovídá (zkráceno):

Dlouhá léta - přesně od roku 1959 do dubna 2004 - u nás existo­valo jediné kritérium, zda pitná voda je či není vhodná pro kojence. Tím­to kritériem byl obsah dusičnanů do limitu 15 mg/l. Vyhláška č. 252/2004 Sb. v platném znění, kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody, však ten­to „kojenecký limit" vypustila. Z hlediska současných vědomostí nemá dusičnanový limit 15 mg/l odůvodnění, protože doporučená limitní hodnota Světové zdravotnické organizace (WHO) ve výši 50 mg/l, kterou přebírá EU i ČR je stanovena právě s ohledem na riziko kojenecké methemoglobinémie.

Toto stano­visko se opírá nejen o doporučení WHO, ale i americké agentury pro ži­votní prostředí (U.S. EPA), jejíž limit pro kojeneckou methemoglobinémii je 10 mg N-NO3/l čili 44 mg dusičnanů (NO3) na litr. Vedle obsahu dusičnanů je samozřejmě nutné podle vyhlášky č. 252/2004 Sb. brát v úvahu i sou­běžnou hodnotu dusitanů, protože obě látky mají (v konečně fázi) ob­dobný účinek. Podle součtového pravidla musí být dodržena podmínka, aby součet poměrů zjištěného obsahu dusičnanů v mg/l děleného 50 a zjištěného obsahu dusitanů v mg/l děleného 3 byl menší nebo rovný 1:

Kdusičnany/50 + Kdusitany/3   ≤  1

kde K je naměřená hodnota dusičnanů (dusitanů) v pitné vodě.

Primárně zdravotně rizikové ukazatele s nejvyšší mezní hodnotou mají sice limitní hodnoty počítány pro hmotnost dospělého člověka, při výpočtu se ale vychází z hodnoty bez­pečné denní dávky (tzv. tolerable daily intake), která je stanovena s ohle­dem na účinek na nejcitlivější subpopulaci a s použitím vysokých bez­pečnostních faktorů. Proto WHO i Evropská komise zastávají názor, že limity pro pitnou vodu jsou bezpečné i pro kojence.

Díky ob­sahu některých přirozených součástí je pro kojence méně vhodná. Jed­ná se o některé ukazatele s mezní hodnotou, kde limity nejsou vždy stanoveny z hlediska zdravotního, ale technického nebo senzorického: rozpuštěné látky, sodík, hořčík, vápník, sírany, fluoridy apod.

Vyšší obsah rozpuštěných látek (RL) vede k vyšší osmotické zátěži ledvin kojence.

Proto se doporučují následující hodnoty vybraných přirozených součásti pitné vody jako vhodné pro použití pro kojence (viz tabulka). Pro ilustraci jsou uvedeny hodnoty v pitné vodě z ÚV Znojmo.

Ukazatel

Vhodný obsah [mg/l]

ÚV Znojmo [mg/l]

RL - rozpuštěné látky

< 500

180 - 368

Ca2+ - vápník

<  60 (max. 100)

40 - 58

Mg2+ - hořčík

< 30 (max. 50)

7 - 19

Na+ - sodík

< 20 (max. 25)

13

Cl- - chloridy

(*)

20 - 30

SO4-2 - sírany

(*)

80 - 100

F- - fluoridy

< 0,3 (max. 0.7)

max. 0.4

NO3- - dusičnany

< 10 (15) (**)

9 - 35

Poznámky: (*) Dostupné údaje neumožňují zatím pro chloridy a sírany definovat jejich vhodný obsah ve vodě z hlediska kojenecké výživy Jejich určitá minimální koncentrace je obecně ve vodě žádoucí z chuťových důvodů i pro zachování určité minimální mineralizace, jejich horní hranici je možné jen odhadnout vzhledem k vhodnému obsahu všech rozpuštěných látek. Mohla by být méně než 50 mg/l.

(**) Uvedená hodnota není stanovena na základě rizika methemoglobinémie. ale možného rizika jiného chronického účinku (diabetů l typu), kte­rý naznačují některé epidemiologické studie. Nejde však dosud o obecné přijímaný závěr, navíc se předpokládá několikaletá expozice, takže ne­jde o specifické riziko pro kojence. Hodnota je navržena z hlediska předběžně opatrnosti.

Jedná se o doporučené hodnoty a v žádném případě to neznamená, že pokud se pitná voda v některém ukaza­teli odchyluje, není pro kojence bezpečná. Jestliže je však voda použita pro přípravu ostatní kojenecké stravy (čaje, polévky apod.), musí mít určitou minimální mineralizaci. V USA byly popsány případy hyponatrémie (akutní nedostatek sodíku v krvi spojený s těžkými stavy jako otoky moz­ku, křeče a metabolická acidóza) kojenců, kterým byla strava připravo­vaná z destilované, nebo velmi nízko mineralizované vody. Nízký obsah hořčíku ve vodě je zase spojen se zvýšeným rizikem syndromu náhlého úmrtí kojenců. Proto může být používání destilované nebo reverzně osmotické vody u kojenců nebezpečné. Pitná voda z vodovodu však má vždy určitý obsah minerálních látek.

Je výrobce/distributor vody schopen spotřebiteli garantovat, že distribuovaná nezávadná voda má na i na kohoutku u spotřebitele vyhovující jakost - že voda nezměnila svou kvalitu v důsledku stagnace v domovních rozvodech (mikrobiologie, olovo, měď)?

Takové věci se pochopitelně garantují obtížně. Jak se proto vypořádat s nejistotou garance? Při nejistotě v prvním případě lze pro jistotu doporučit převaření vody (které řeší nejen mikrobiologii, ale i zbytkový volný chlor), ale jen krátce (< 1 min), aby nedošlo ke zkoncentrování přítomných látek.

Jestliže uvádíme, že pitná voda je bezpečná i pro kojence, proč po­tom máme zvláštní kategorii balených vod - vodu kojeneckou (vyhl. 275/2004 Sb.)?

Projekt balené kojenecké vody vznikal v letech 1980-1990, v době, kdy na řadě míst republiky nebyla voda pro kojence vhodná a bezpečná a jako alter­nativa byly dostupné jen balené minerální vody, které však nevyhovova­ly vysokým obsahem rozpuštěných látek i některých toxických prvků.  Konečně stav, kdy voda (ať už z domovní studny nebo z některých vo­dovodů s udělenou výjimkou) není vhodná pro kojence, existuje v někte­rých místech dodnes, a je proto důležité mít k dispozici náhradní řešení. Je to voda, která má limitní hod­noty pro většinu ukazatelů nastaveny přísněji než pitná voda, a proto za­ručuje jakýsi vyšší standard, který (v porovnaní s vodou pitnou) sice ne­hraje roli při krátkodobém užití (měsíce, roky), ale v některých případech pravděpodobně poskytuje déle vyšší ochranu vůči riziku některých chro­nických onemocnění, které se mohou projevit po dlouhodobém užití (v řádu let až desetiletí) méně kvalitní vody.

Závěrem k této problematice můžeme říci:

  • Pokud voda odpovídá ve všech ukazatelích požadavkům na pitnou vo­du, je bezpečná i pro kojence. To je stanovisko nejen odborné ale i právní, protože zákon o ochraně veřejného zdraví ani prováděcí vyhláška č. 252/2004 Sb. neříkají, že by pitná voda nebyla pro nějakou skupinu obyvatel vhodná či bezpečná.
  • Pokud má pitná voda obsah RL > 500 mg/l, Na > 25 mg/l, F > 0,7 mg/l nebo Mg > 50 mg/l, může hygienický orgán doporučit pro kojence pou­žívat (částečně) kojeneckou vodu balenou.

Balená kojenecká voda poskytuje vyšší stupeň ochrany: její použití ve srovnání s pitnou vodou by se dalo přirovnat k používání biopotravin a konvenčně pěstovaných potravin - i konvenční potraviny jsou pova­žovány za bezpečné, ale biopotraviny představují vyšší stupeň kvality. Rozdílné legislativní požadavky na kvalitu pitné vody a balené kojene­cké vody však nemusí vždy znamenat rozdíl v reálné kvalitě.

Tolik z článku MUDr. Kožíška.

 

  časopis SOVAK MUDr. Kožíšek - celý článek ke stažení